Фамилия Имя Отчество

Паспорт

Серия Номер Выдан
Когда: день выдачи 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц выдачи январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь год выдачиг.

Адрес прописки

Населенный пункт, область
Улица Дом Корпус Квартира

Дата и место рождения

Дата: день рождения 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 месяц рождения январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь год рожденияг.
Место рождения

Адрес подключения

Населенный пункт: Мурманск Мурмаши Никель Оленья губа Раякоски Сафоново-1 Североморск
Улица: Дом: Корпус: Квартира:

Организация управления многоквартирным домом по адресу подключения (ТСЖ, УК и проч.)

Наименование организации
Телефон Адрес

Тарифный план SuperTrack RangerSmall RangerMagic RangerDream RangerHappy RangerLuxe Спринт RangerTurbo Track100 Track300 Track500 Track1000 Track2000 Track3000 Track5000 Track10000 (тарифы для физ. лиц)

IP-адрес внутренний внешний

Операционная система Windows 7 Windows Vista Windows XP Windows 2000 Window 95-98 другое

Информирован(а) о необходимости установки программ, обеспечивающих безопасность работы в сети Интернет (антивирусы, файерволлы и т.п.)

Контактная информация
Телефон Электронная почта

Ваши пожелания, предложения, вопросы

В случае наличия технической возможности подключения сотрудники компании свяжутся с Вами.

В случае отсутствия технической возможности подключения Ваша заявка будет учитываться при принятии решения о подключении по новым адресам и, в случае появления технической возможности, наши сотрудники свяжутся с Вами.